추나 이어 첩약도 급여화? '文케어' 늪에 빠진 실손보험

지급 안하던 첩약 자기부담금 줘야해 손해율 악화 불보듯..자동차보험도 수가기준 높아져 지급 늘어날 전망

추나요법에 이어 첩약도 건강보험이 적용되는 급여화가 추진되면서 보험업계가 긴장하고 있다. 건강보험 보장성 강화정책인 ‘문재인 케어’(이하 문케어) 시행 이후 ‘풍선효과’로 적자가 커지고 있는 실손의료보험에 타격이기 때문이다. 자동차보험도 보험금 지급이 늘어 받은 보험료 대비 지급한 보험금 비율인 손해율이 악화될 전망이다.

25일 정부와 보험업계에 따르면 보건복지부는 오는 10월 첩약 급여화 시범사업을 실시한다. 시범 사업을 통해 첩약에 건강보험을 적용하는 방안이 타당한지 등을 검토한 후 2020~2021년 중 급여화를 추진한다는 구상이다. 첩약은 여러 가지 약재를 섞어 한 약봉지(첩)에 싼 것으로 한약제의 대부분을 차지한다. 현재 건강보험이 보장하지 않는 비급여 항목이다.

실손보험은 비급여 진료에 대한 보험금을 지급하지만 한방 비급여는 보험금을 지급하지 않아도 돼 그동안 첩약은 전액 환자가 비용을 부담해 왔다. 첩약이 급여화하면 우선 건강보험으로 보장을 받고 일부 자기부담금은 실손보험이 보장하게 된다. 첩약에 대한 의료 이용량이 늘어나는 만큼 실손보험금 지급도 증가하는 구조다.

실손보험은 기존에도 누적 적자가 상당했는데 문케어 시행 이후 의료 이용량 증가와 보험료 동결 등으로 적자폭이 더 커졌다. 지난 5월 말 기준 6개 대형 손보사(삼성·현대·DB·KB·메리츠·한화)의 실손보험 손해율은 131%였다. 올해 실손보험의 연간 누적적자는 손해보험사 기준으로 1조7000억원에 달할 것으로 추정된다.

자동차보험도 첩약 급여화로 인한 영향을 직접적으로 받는다. 자동차보험은 현재 급여 뿐 아니라 비급여 진료도 모두 보장하고 있어 첩약에 대해 보험금을 지급해 왔다. 자동차보험 한방진료비 중 첩약은 25.8%를 차지한다. 한방 비급여 항목 중 53%로 비중이 가장 높다.

구체적인 수가나 기준이 정해지진 않았지만 첩약이 급여화하면 한 첩당 수가기준이 지금보다 높아져 보험금 지급이 급증할 가능성이 있다. 자동차보험 첩약 진료비는 2015년 974억원에서 2018년 1844억원으로 3년간 90% 가량 늘었다.

보험업계 한 관계자는 “먼저 급여화가 된 추나요법을 보면 과잉진료를 막기 위해 자기 부담금을 높였는데 민간 보험은 자기부담금이 얼마든 다 보장을 해주기 때문에 과잉진료에 대한 부분이 통제되지 않는다”며 “특히 자동차보험의 경우 별도의 수가기준을 마련할 필요가 있다”고 말했다.

일각에선 추나요법 급여화와는 달리 첩약 급여화는 현실화하기 어려울 것이란 시각도 있다. 보험업계 다른 관계자는 “한의업계에서조차 전체 규모를 파악하기 어려운 첩약재료를 모두 급여화하는 게 쉽지 않고 의료계의 반발도 크다”며 “많이 쓰는 첩약이나 질환의 우선순위를 매겨 상위 질환에 대한 첩약만 보장하는 등의 방안도 거론되고 있다”고 말했다.

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전혜영 기자 mfuture@mt.co.kr

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